Se lo preguntamos a Román Vega, Coordinador Global del Movimiento para la Salud de los Pueblos (MSP), durante su reciente visita a la Argentina para participar en el Décimo congreso de medicina general y equipo de salud organizado por la Asociación Bonaerense de Medicina General AMGBA, en la que participó el MSP, Alames y otras organizaciones nacionales y regionales defensoras del derecho a la salud. El colombiano habló de atención primaria en salud, de la pandemia, habló también de la necesidad de que los movimientos, las organizaciones, las comunidades y los gobiernos empiecen una discusión sobre la transformación de los sistemas de salud en América Latina. Esto fue lo que nos contó. 

Por Miguel García 

En muchos escenarios se ha escuchado hablar de la transformación de los sistemas de salud en América Latina ¿qué alcances tiene esa discusión? 

Román Vega: “la respuesta más corta es que depende mucho de qué intereses están en juego, pero se viene hablando también, de refundación de los sistemas de salud, un poco en la idea de que en nuestro sur global, en América Latina en particular, no hemos creado sistemas a partir de ideas propias, nos han sido impuestos desde poderes globales y han estado inmersos en herencias coloniales de mucha trayectoria histórica.” 

¿Por qué llegamos a esta discusión en América Latina? 

RV: “La pregunta es ¿Por qué hay que cambiar o transformar los sistemas de salud?, ese es el problema que todos tenemos "¿Por qué?". Se ha podido ver que, en primer lugar, toda la política sanitaria neoliberal, fundada en la idea de esta política de privatización y comercialización de los sistemas de salud como un espacio más de acumulación de capital. Esa idea creció, y fundante de ella fue la reforma del anterior sistema de salud chileno que se creó bajo la dictadura de Pinochet. Luego le sigue el modelo colombiano, del pluralismo estructurado; después de Colombia siguió un proceso de penetración progresiva de la privatización y comercialización de los sistemas de salud en casi todos los países de América Latina; en Perú, en República Dominicana, se hizo una copia del modelo colombiano; en Argentina las obras sociales han sido penetradas por el sector privado; el sistema único de salud de Brasil, que fue creado a partir de la política nacional de salud de 1988, que de algún modo siguió la tradición del sistema de salud socializado cubano de 1968 creado por la revolución cubana, también fue penetrado fuertemente por una modalidad u otra de los intereses privados; por supuesto que esta lógica también ha penetrado a Europa, África, Asia de un modo u otro con matices tras la tendencia general.” 

En ese contexto de privatización ¿Cuál es el vacío que generan los sistemas de salud privados? 

RV: “Lo primero que pasó con estos sistemas de salud privatizados fue que no resolvieron uno de los postulados aparentes de justificación del modelo, que era el de tratar de incluir a los distintos grupos sociales en el derecho a la prestación de servicios de salud, sobre todo centrándose en la atención de la enfermedad de manera casi exclusiva y, segundo, que mantuvo serias desigualdades, hay grupos sociales que no tienen acceso. De ahí la segmentación de los modelos como el de Chile y la fragmentación de los sistemas con beneficios distintos, según la capacidad de pago de los ciudadanos y ciudadanas. Ese fue un modelo que no podía superar este enorme reto, en tanto su lógica no era resolver el problema de fondo de la desigualdad al interior de los sistemas de salud, de la inequidad, para decirlo mejor, porque se trataba de crear espacios de inversión, no en el sentido de inversión social, sino de inversión privada para la obtención de ganancias. Para ello previamente había que universalizar muchos de estos sistemas, porque el mejor modo de garantizar el retorno del capital invertido sin espacios de fuga era la universalización total del modelo del sistema de salud neoliberal en los países, especialmente, de ingreso medio. Esa política, uno puede decirlo claramente, fracasó, en términos de lograr los objetivos sanitarios importantes. Pero ese modelo no solo fracasó ahí, fracasó también en escenarios que hemos vivido recientemente, o estamos viviendo, como el caso de la crisis sanitaria generada por la pandemia del Covid-19. En esta crisis los modelos privatizados y comercializados de sistemas de salud fallaron para poner en práctica medidas preventivas y promocionales de la salud, relacionadas de un lado a la salud pública, pero de otro lado a otro tipo de acciones sociales para garantizar la supervivencia, el manejo oportuno, evitar la enorme mortandad.” 

¿En qué sistemas fueron evidentes esas fallas para atender a la población en una situación de emergencia como la del Covid-19? 

RV: “Uno de los mayores fracasos fue el de Estados Unidos y yo creo que es el modelo más privatizado del mundo y quizás el más costoso, pero también falló el sistema de Colombia. El modelo colombiano falló en poner en práctica políticas preventivas, en evitar el enorme contagio y la enorme mortandad producida en el país. También falló el de Brasil por su desfinanciamiento y por toda la política puesta en práctica por Bolsonaro, ya conocida ampliamente. Falló también el sistema de salud en Chile, al principio de la pandemia. El sistema de salud chileno, dotado con una experiencia de atención primaria de más de 20 años, sin embargo no fue capaz, al principio, de mover la atención primaria para tratar de evitar el contagio y la mortandad que se estaba produciendo en Chile, y la razón fundamental estuvo en las fallas mismas de la concepción de la atención primaria, pero también en el desfinanciamiento de la atención primaria. Para estos sistemas privatizados la atención primaria en salud no es negocio, como no lo es la salud pública,y como no es negocio pues no hay que invertir en fortalecer la atención primaria en salud. Esa falla de los sistemas de salud no fue solo en el manejo de la pandemia sino sobre todo en prevenir el surgimiento, cada vez más frecuente, de epidemias y de pandemias, porque lo que estamos observando en el mundo es que la del Covid no ha sido la única pandemia reciente, y lo que se prevé es que las pandemias se van a extender a una escala total, globalizante como el Covid 19, o limitar a ciertas regiones del mundo como en África o en el Medio Oriente, donde hemos vivido estas situaciones también.” 

Pero estos sistemas de salud tuvieron que enfocarse, con apoyo de la atención primaria, en contribuir a prevenir la pandemia ¿Cuál fue la falla entonces? 

RV: “Es que los sistemas mercantilizados, privatizados no están hechos para entender qué hay detrás del surgimiento de las pandemias y de epidemias tan recurrentes como las que hemos vivido, ¿por qué no lo están?, ¿por qué no están centrados en evitar este tipo de problemas, en entender la causalidad subyacente a ella sino en manejar y asistir enfermos? ¿y por qué en asistir enfermos? Porque el negocio de este tipo de sistemas está fundamentado en la atención individual, ya sea por vía de la afiliación a seguros o por vía de la prestación de servicios, pero no en entender qué fenómenos se están produciendo en la relación sociedad-naturaleza, en lo que algunos llamarían el metabolismo sociedad-naturaleza ¿Por qué ha cambiado el equilibrio en la naturaleza ¿por qué los virus escapan de sus nichos naturales y llegan a los escenarios urbanos con la potencia como el virus en Wuhan en China? Ese fenómeno no está claramente planteado y el papel de los sistemas de salud privatizados no ha sido ninguno alrededor de entender esto. Hasta ahora hay una discusión sobre las políticas de regulación internacional de la salud, de tratados pandémicos, cuyo eje no es evitar que vengan pandemias sino cómo mitigarlas una vez establecidas, ese es un problema de la política sanitaria que tiene que ver con los modelos de sistemas de salud. Ahora, lo que nosotros también observamos es que sistemas de salud poderosamente públicos o socializados fueron capaces en muchos lugares del mundo de evitar la mortandad que se produjo con el Covid-19. Cuba operó en esa dirección, a pesar de circunstancias históricas muy particulares como por ejemplo el bloqueo económico, comercial y financiero, la imposibilidad de obtener tecnologías médicas para preparar respuestas a fenómenos de esta naturaleza. Pero el sistema de salud cubano, que nosotros seguimos muy cuidadosamente en el curso de la pandemia, fue un sistema capaz de ayudar al pueblo cubano, con la participación activa de las organizaciones sociales, del Estado, etc., a enfrentar una amenaza que habría sido devastadora para un país turístico, como lo es Cuba, en las condiciones económicas y sociales de Cuba. Sin embargo, Cuba respondió, pero también respondió Vietnam ¿y por qué respondió Vietnam frente a una pandemia de este tipo? Bueno, por la fortaleza misma del sistema de salud vietnamita que sin ser socializado totalmente, tiene una poderosa estrategia en marcha de atención primaria de carácter comunitario desde hace mucho tiempo, y hay una integración clara, integración entre la atención individual y la salud colectiva como fenómeno, como proceso comunitario, ese es un hecho que ha sido reconocido.” 

Hace un momento usted hablaba del metabolismo sociedad-naturaleza, ¿puede ampliar un poco ese concepto? 

RV: “Hay un fenómeno en el mundo que podríamos definir como una amenaza no solo a la salud sino a la vida misma, y no solo la vida humana sino a la vida total en el planeta tierra, que es la crisis ecológica que vivimos, y las raíces de la crisis ecológica son similares a la de la ocurrencia de epidemias frecuentes y de pandemias porque tiene que ver con la destrucción de la naturaleza. El cambio climático que estamos viviendo tiene su fuente en esa dinámica, y detrás de esa dinámica hay un modelo económico, no hay simplemente una acción humana que puede tomar la naturaleza como un objeto, sino, hay una dinámica tal, destructiva, de conversión de la naturaleza en un objeto, de uso de sus recursos en función de la Profit Making, de la obtención de ganancia a través de las corporaciones transnacionales, hijas de un sistema económico que es la fuente verdadera detrás del modelo del sistema de salud que tenemos, detrás de los fenómenos de las pandemias, pero también detrás del proceso de la crisis económica. Entonces, cuando uno piensa en transformar los sistemas de salud, la otra pregunta que necesariamente debe hacerse es esta: ¿Será posible transformar en la dirección adecuada los sistemas de salud sin transformar la sociedad misma en la que vivimos? Ese es el dilema que se nos presenta. 

Ya en el contexto latinoamericano ¿Cómo se está dando entonces esa discusión? 

RV: “Yo creo que hoy hay en el mundo una corriente principal de política sanitaria, que es la que contiene la propuesta de cobertura universal de salud (CUS). La que están planteando en Chile, por ejemplo, es la idea de crear modelos de seguros universales. Per se, uno diría, un modelo de seguro universal puede ser algo bueno, al fin y al cabo se trata de socializar el financiamiento de los sistemas de salud. Porque lo que hay en el fondo de los seguros públicos universales, y de los seguros sociales casi o cuasi universales, es la socialización de la financiación a través de impuestos y a través de las contribuciones, y la solidaridad cruzada por ingresos o por edad, o por lo que usted quiera, entre los grupos de la población. Esa no es una idea negativa, ha sido también una conquista de los trabajadores en su lucha histórica. Pero detrás de la idea de la universalización de los seguros, que es la propuesta, repito, de la cobertura universal de salud, lo que se esconde es también algo que debe llamarnos poderosamente la atención. Socializar el financiamiento no significa necesariamente socializar el modelo de cuidado, el modelo de prestación de servicios de salud, porque lo que han venido haciendo con esta propuesta, de lo que se han dado cuenta, es que el negocio en los seguros se da cuando son seguros privados, pero una sociedad no resiste la idea de la existencia de seguros privados solamente, porque son excluyentes en su naturaleza y el conflicto social surge exigiendo el cambio del modelo. Pero sí se han dado cuenta que el negocio se puede mantener y profundizar en el marco de la prestación de servicios de salud, esa es la cosa que está muy clara, que además, une la prestación de servicios de salud con todo el complejo médico industrial que llamamos de los negocios de la industria farmacéutica, de la producción de tecnologías, hoy digitalizadas muchas de ellas, y de equipamiento médico de todo tipo. Ese es el gran negocio de la salud en el mundo, en el campo de la producción de medicamentos y de vacunas, por ejemplo. Entonces, tenemos una propuesta que se resume, se sintetiza en la idea de la universalización, acogida por la OMS, lo tengo que decir claramente, la OMS ha aprobado la política de cobertura universal de salud, obviamente haciendo juego a la lógica privatizadora y comercializadora, pero también lo ha hecho el Banco Mundial, y ese es el escenario que tenemos. Ahora, hay otro problema, si uno quiere repensar y modificar los sistemas de salud, en el caso de América Latina, tendría que entender que no hay solo el saber médico occidental en materia de salud, que hay otros saberes y prácticas de saberes importantes y pertinentes en las condiciones del mundo actual. Nuestras comunidades ancestrales de todo tipo han venido construyendo un saber del cuidado de la naturaleza y de la relación seres humanos con otros seres vivos, con otras expresiones de la naturaleza, un conocimiento acumulado en siglos de resistencia, porque no ha sido un saber mágico, no, se trata de siglos de aprendizaje, de sobrevivencia de comunidades que han tenido que sufrir la dinámica de la conquista, de la colonia, de las guerras internas en cada uno de nuestros países. 

En la discusión sobre la Atención Primaria de Salud, ¿Cómo abordar el tema de transformación de los sistemas de salud? 

RV: La pregunta por la atención primaria en salud no es una pregunta nueva, porque desde su incepción la Atención Primaria fue retada por los poderes globales que rechazaron la idea de integralidad de la Declaración de Alma Alta de 1978 y construyeron una concepción selectiva, de intervenciones costo-efectivas, costo-eficientes en poblaciones vulnerables, con unos beneficios mínimos, que después fueron expandiendo hasta hoy, y es en esta tradición histórica de la APS que nos va a proponer el Banco Mundial la transformación de los sistemas de salud, usando la APS como sinónimo de actividades médicas empaquetadas, paquetes de beneficios. Para eso es bueno el seguro, porque el seguro no puede trabajar sin paquetes de beneficios, el seguro tiene que tener el control del costo de la atención y si no tiene, sobre todo el orientado a negocios, el control de costos deja de ser seguro, porque el seguro es una tecnología incrustada en las políticas de salud que tiene que ver con los riesgos, en primer lugar. Pero nosotros no hablamos de riesgos, hablamos de determinantes sociales, de determinación social de la salud, pero el seguro habla de riesgos, de riesgos de qué tipo: económicos, no solo aplicables en términos de la protección financiera de los pacientes, sino de las propias organizaciones de seguros, porque lo que primero protegen los seguros privados es la posibilidad de obtener ganancias, que te hablan del descreme de las entidades del sistema, de afiliar a población joven en la que no gastan y una vez que se envejecen tienen que abandonar el seguro porque es muy costoso y migrar al seguro público para que se le asistan las enfermedades, es la lógica de negocios, de riesgos y de contabilidad de costos muy, muy poderosa en la lógica de los sistemas de salud. Ahora, la pregunta es ¿Podemos socializar la prestación de servicios en el estado actual de cosas de nuestros países?, no parece tan fácil. No imagino a Gabriel Boric en Chile tomando la decisión de estatizar los hospitales y clínicas privadas de Chile; tampoco imagino a Gustavo Petro tomando la decisión de estatizar, nacionalizar o controlar al máximo a los hospitales y clínicas privadas en Colombia que son, en muchas ciudades, más del 90% de los prestadores y el promedio en el país alrededor del 80% de los prestadores de servicio de salud. Por eso pregunto: cuando hablamos de integración ¿de qué hablamos?, y me parece que esta es la discusión central y el proceso en el que estamos. Nosotros tenemos que poner este debate en las comunidades, en las organizaciones sociales, en los sindicatos, en los movimientos sociales, porque la lucha por la salud no es solo la lucha por la prestación de servicios, va mucho más allá de ello, por lo tanto, tenemos que poner el debate allí para lograr que los cambios cabalguen en hombros de la lucha social, no es de otro modo, la lucha social tiene momentos, lo de Chile, el estallido social, fue un momento iluminante para las poblaciones chilenas, como el estallido social de Colombia, por eso Boris y Petro ganaron las elecciones, porque ha habido una enorme lucha que nos trajo al presente, pero la lucha no ha terminado y creer que con elegir un gobierno, tener un ministro de salud progresista, o algo por el estilo, tenemos garantizado el cambio es un error, nosotros tenemos que continuar la dinámica de movilización, de organización y de lucha con la gente para incidir en la agenda, en el marco de la correlación de fuerzas que tenemos para que los cambios sean mucho más profundos de los que pueden hacerse desde las limitaciones de los espacios del Estado, y ahí radica esta necesidad de que abramos el diálogo, la discusión, el seguimiento, la construcción de propuestas para transformar los sistemas de salud.