Pedimos a Román Vega, Coordenador Global do Movimento de Saúde dos Povos (MSP), durante sua recente visita à Argentina para participar do Décimo Congresso de Medicina Geral e Equipamentos de Saúde organizado pela Asociación Bonaerense de Medicina Geral AMGBA, do qual participaram a PHM, Alames e outras organizações nacionais e regionais que defendem o direito à saúde. O colombiano falou sobre os cuidados de saúde primários, a pandemia e a necessidade de movimentos, organizações, comunidades e governos para iniciar uma discussão sobre a transformação dos sistemas de saúde na América Latina. Isto foi o que ele nos disse. Por Miguel García Em muitos cenários temos ouvido falar da transformação dos sistemas de saúde na América Latina, qual é o escopo desta discussão? Román Vega: "A resposta curta é que depende muito de quais interesses estão em jogo, mas também se tem falado em refundar sistemas de saúde, um pouco na idéia de que em nosso sul global, na América Latina em particular, não criamos sistemas baseados em nossas próprias idéias, eles nos foram impostos por potências globais e foram imersos em legados coloniais com uma longa trajetória histórica". Por que viemos a esta discussão na América Latina? RV: "A questão é: Por que temos que mudar ou transformar os sistemas de saúde, esse é o problema que todos nós temos, "Por quê? Pudemos ver que, antes de tudo, toda a política de saúde neoliberal, fundada na idéia desta política de privatização e comercialização dos sistemas de saúde como mais um espaço para a acumulação de capital. Essa idéia cresceu, e fundacional para ela foi a reforma do anterior sistema de saúde chileno que foi criado sob a ditadura de Pinochet. Seguiu-se o modelo colombiano de pluralismo estruturado; depois da Colômbia, seguiu-se um processo de penetração progressiva da privatização e comercialização dos sistemas de saúde em quase todos os países da América Latina; no Peru, na República Dominicana, foi feita uma cópia do modelo colombiano; na Argentina, as obras sociais foram penetradas pelo setor privado; O sistema único de saúde brasileiro, criado a partir da política nacional de saúde de 1988, que de certa forma seguiu a tradição do sistema de saúde socializado cubano de 1968 criado pela revolução cubana, também foi fortemente penetrado por uma modalidade ou outra de interesses privados; é claro que esta lógica também penetrou na Europa, África, Ásia de uma forma ou de outra com nuances seguindo a tendência geral. " Neste contexto de privatização, o que é o vácuo criado pelos sistemas de saúde privados? RV: "A primeira coisa que aconteceu com estes sistemas de saúde privatizados foi que eles não resolveram um dos postulados de justificação aparente do modelo, que era tentar incluir diferentes grupos sociais no direito aos serviços de saúde, sobretudo concentrando-se quase exclusivamente no cuidado de doenças, e em segundo lugar, que eles mantiveram graves desigualdades, há grupos sociais que não têm acesso. Daí a segmentação de modelos como o do Chile e a fragmentação de sistemas com diferentes benefícios, dependendo da capacidade de pagamento dos cidadãos. Este era um modelo que não podia superar este enorme desafio, pois sua lógica não era resolver o problema subjacente da desigualdade dentro dos sistemas de saúde, da iniqüidade, para dizer melhor, porque se tratava de criar espaços para investimento, não no sentido de investimento social, mas de investimento privado para lucro. Para isso, muitos desses sistemas tiveram que ser universalizados primeiro, pois a melhor maneira de garantir o retorno do capital investido, sem espaço para vazamentos, foi a universalização total do modelo de sistema de saúde neoliberal em países de renda média em particular. Essa política, pode-se dizer claramente, falhou, em termos de alcançar os importantes objetivos de saúde. Mas esse modelo não só falhou aí, como também falhou em cenários que vivemos recentemente, ou estamos vivendo atualmente, como o caso da crise sanitária gerada pela pandemia de Covid-19. Nesta crise, os modelos privatizados e comercializados dos sistemas de saúde não conseguiram implementar medidas preventivas e de promoção da saúde, relacionadas por um lado à saúde pública, mas por outro lado a outros tipos de ações sociais para garantir a sobrevivência, o gerenciamento oportuno e evitar a enorme mortalidade. Em que sistemas estas falhas eram evidentes para atender a população em uma situação de emergência como a Covid-19? RV: "Um dos maiores fracassos foi o dos Estados Unidos, e eu acho que é o modelo mais privatizado do mundo e talvez o mais caro, mas o sistema colombiano também fracassou. O modelo colombiano falhou em implementar políticas preventivas, para evitar o enorme contágio e a enorme mortalidade que ocorreu no país. O Brasil também fracassou por causa de seu defundamento e por causa de todas as políticas implementadas pela Bolsonaro, que já são amplamente conhecidas. O sistema de saúde no Chile também falhou no início da pandemia. O sistema de saúde chileno, com mais de 20 anos de experiência na atenção primária, não foi capaz, no início, de mover a atenção primária para tentar evitar o contágio e a mortalidade que estava ocorrendo no Chile, e a razão fundamental estava nas próprias falhas da concepção da atenção primária, mas também no defundimento da atenção primária. Para estes sistemas privatizados, a atenção primária à saúde não é um negócio, assim como a saúde pública não é, e como não é um negócio, não há necessidade de investir no fortalecimento da atenção primária à saúde. Esta falha dos sistemas de saúde não foi apenas no gerenciamento da pandemia, mas sobretudo na prevenção do aparecimento cada vez mais freqüente de epidemias e pandemias, porque o que estamos observando no mundo é que a Covid não foi a única pandemia recente, e o que se prevê é que as pandemias se espalharão em escala global, globalizando como a Covid 19, ou limitando-as a certas regiões do mundo, como a África ou o Oriente Médio, onde também vivemos estas situações". Mas estes sistemas de saúde tiveram que se concentrar, com o apoio da atenção primária, em ajudar a prevenir a pandemia. Qual foi então o fracasso? RV: "É que os sistemas privatizados e privatizados não são concebidos para entender o que está por trás do surgimento de pandemias e epidemias tão recorrentes como as que vivemos, por que não são, por que não estão focados na prevenção deste tipo de problema, na compreensão da causalidade subjacente, mas sim na gestão e assistência aos doentes, e por que ajudar os doentes? Porque o negócio destes tipos de sistemas é baseado no cuidado individual, seja através da afiliação de seguros ou prestação de serviços, mas não na compreensão dos fenômenos que estão ocorrendo na relação sociedade-natureza, no que alguns chamariam de metabolismo sociedade-natureza. Por que o equilíbrio na natureza mudou? Por que os vírus escapam de seus nichos naturais e chegam em ambientes urbanos com o poder como o vírus em Wuhan, na China? Este fenômeno não está claramente afirmado e o papel dos sistemas de saúde privatizados não tem sido compreendido por ninguém. Até agora, tem havido uma discussão sobre políticas de regulamentação de saúde internacional, sobre tratados pandêmicos, cujo foco não é a prevenção de pandemias, mas como mitigá-las uma vez estabelecidas, o que é um problema de política de saúde que tem a ver com modelos de sistemas de saúde. Agora, o que também observamos é que poderosos sistemas de saúde públicos ou socializados em muitas partes do mundo foram capazes de evitar a mortalidade que ocorreu com o Covid-19. Cuba operou nessa direção, apesar de circunstâncias históricas muito particulares, como o bloqueio econômico, comercial e financeiro, a impossibilidade de obter tecnologias médicas para preparar respostas a fenômenos desta natureza. Mas o sistema de saúde cubano, que seguimos muito cuidadosamente durante o curso da pandemia, era um sistema capaz de ajudar o povo cubano, com a participação ativa das organizações sociais, do Estado, etc., a enfrentar uma ameaça que teria sido devastadora para um país turístico como Cuba, sob as condições econômicas e sociais de Cuba. No entanto, Cuba respondeu, mas o Vietnã também, e por que o Vietnã respondeu a uma pandemia assim? Pois bem, devido à própria força do sistema de saúde vietnamita que, sem ser totalmente socializado, tem uma poderosa estratégia de atenção primária à saúde baseada na comunidade há muito tempo, e há uma clara integração, integração entre a saúde individual e a saúde coletiva como um fenômeno, como um processo comunitário, isso é um fato que tem sido reconhecido". Há pouco você estava falando sobre o metabolismo da sociedade e da natureza, você pode expandir um pouco esse conceito? RV: "Há um fenômeno no mundo que poderíamos definir como uma ameaça não apenas à saúde, mas à própria vida, e não apenas à vida humana, mas a toda a vida no planeta Terra, que é a crise ecológica que estamos vivendo, e as raízes da crise ecológica são semelhantes à ocorrência de freqüentes epidemias e pandemias, porque tem a ver com a destruição da natureza. A mudança climática que estamos vivendo tem sua fonte nessa dinâmica, e por trás dessa dinâmica há um modelo econômico, não há simplesmente uma ação humana que pode tomar a natureza como um objeto, mas há uma tal dinâmica, destrutiva, de converter a natureza em um objeto, de usar seus recursos em função do Lucro, de obter lucro através de corporações transnacionais, filhas de um sistema econômico que é a verdadeira fonte por trás do modelo do sistema de saúde que temos, por trás dos fenômenos de pandemias, mas também por trás do processo da crise econômica. Então, quando se pensa em transformar os sistemas de saúde, a outra pergunta que necessariamente deve ser feita é esta: será possível transformar os sistemas de saúde na direção certa sem transformar a própria sociedade em que vivemos? Este é o dilema que enfrentamos. No contexto latino-americano, como esta discussão está ocorrendo? RV: "Creio que hoje existe uma corrente principal de política de saúde no mundo, que é a que contém a proposta de cobertura universal de saúde (CUS). O que está sendo proposto no Chile, por exemplo, é a idéia de criar modelos universais de seguro. Por si só, pode-se dizer que um modelo de seguro universal poderia ser uma coisa boa, porque no final das contas trata-se de socializar o financiamento dos sistemas de saúde. Porque o que está no coração do seguro público universal, e do seguro social quase universal ou quase universal, é a socialização do financiamento através de impostos e contribuições, e a solidaridade cruzada por renda ou por idade, ou pelo que você quiser, entre grupos populacionais. Esta não é uma idéia negativa, ela também tem sido uma conquista dos trabalhadores em sua luta histórica. Mas por trás da idéia da universalização do seguro, que é a proposta, repito, da cobertura universal da saúde, há também algo que deve atrair nossa atenção. Socializar o financiamento não significa necessariamente socializar o modelo de atendimento, o modelo de prestação de serviços de saúde, porque o que eles têm feito com esta proposta, o que eles perceberam, é que o negócio em seguros é quando se trata de seguro privado, mas uma sociedade não resiste apenas à idéia de seguro privado, porque eles são exclusivos por natureza e o conflito social surge exigindo uma mudança no modelo. Mas eles perceberam que o negócio pode ser mantido e aprofundado no âmbito da prestação de serviços de saúde, o que é algo muito claro, que também liga a prestação de serviços de saúde com todo o complexo industrial médico que chamamos de negócio da indústria farmacêutica, a produção de tecnologias, muitas das quais estão agora digitalizadas, e equipamentos médicos de todos os tipos. Este é o grande negócio da saúde no mundo, no campo da produção de medicamentos e vacinas, por exemplo. Portanto, temos uma proposta que pode ser resumida e sintetizada na idéia de universalização, aceita pela OMS, devo dizê-lo claramente, a OMS aprovou a política de cobertura universal da saúde, obviamente de acordo com a lógica de privatização e comercialização, mas o Banco Mundial também, e esse é o cenário que temos. Agora, há outro problema, se quisermos repensar e modificar os sistemas de saúde, no caso da América Latina, teríamos que entender que não há apenas conhecimento médico ocidental em matéria de saúde, que há outros conhecimentos e práticas de conhecimento importantes e relevantes nas condições do mundo de hoje. Nossas comunidades ancestrais de todos os tipos têm construído um conhecimento do cuidado com a natureza e da relação entre seres humanos e outros seres vivos, com outras expressões da natureza, um conhecimento acumulado ao longo de séculos de resistência, porque não tem sido um conhecimento mágico, não, é uma questão de séculos de aprendizado, de sobrevivência de comunidades que tiveram que sofrer a dinâmica da conquista, da colônia, das guerras internas em cada um de nossos países. Na discussão sobre a Atenção Primária à Saúde, como você aborda a questão da transformação dos sistemas de saúde? RV: A questão da atenção primária à saúde não é uma questão nova, pois desde seu início a atenção primária à saúde foi desafiada pelos poderes globais que rejeitaram a idéia de abrangência da Declaração Alma Alta de 1978 e construíram uma concepção seletiva, de intervenções econômicas e econômicas em populações vulneráveis, com benefícios mínimos, que foram então expandidos até hoje, e é nesta tradição histórica da APS que o Banco Mundial vai propor a transformação dos sistemas de saúde, usando a APS como sinônimo de atividades médicas empacotadas, pacotes de benefícios. O seguro é bom para isso, porque o seguro não pode funcionar sem pacotes de benefícios, o seguro tem que ter controle sobre o custo dos cuidados e se não tiver, especialmente o seguro orientado aos negócios, controle de custos, deixa de ser seguro, porque o seguro é uma tecnologia embutida nas apólices de saúde que tem a ver, antes de tudo, com os riscos. Mas não falamos de riscos, falamos de determinantes sociais, determinação social da saúde, mas o seguro fala de riscos, que tipo de riscos: Econômico, não apenas aplicável em termos de proteção financeira dos pacientes, mas das próprias organizações seguradoras, porque o que o seguro privado protege antes de tudo é a possibilidade de obter lucros, o que fala da desnatação das entidades do sistema, de filiar uma população jovem na qual não gastam e, uma vez envelhecidos, têm que abandonar o seguro porque é muito caro e migrar para o seguro público para ter suas doenças atendidas, é a lógica dos negócios, dos riscos e da contabilidade de custos que é muito, muito poderosa na lógica dos sistemas de saúde. Agora, a questão é: podemos socializar a prestação de serviços na situação atual de nossos países, não parece tão fácil. Não posso imaginar Gabriel Boric no Chile tomando a decisão de nacionalizar hospitais e clínicas privadas no Chile; nem posso imaginar Gustavo Petro tomando a decisão de nacionalizar, nacionalizar ou controlar o máximo possível os hospitais e clínicas privadas na Colômbia que são, em muitas cidades, mais de 90% dos prestadores e a média no país é de cerca de 80% dos prestadores de serviços de saúde. É por isso que pergunto: quando falamos de integração, do que estamos falando, e me parece que esta é a discussão central e o processo em que nos encontramos. Temos que colocar este debate nas comunidades, nas organizações sociais, nos sindicatos, nos movimentos sociais, porque a luta pela saúde não é apenas a luta pela prestação de serviços, ela vai muito além disso, portanto, temos que colocar o debate ali para que as mudanças andem sobre os ombros da luta social, não é diferente, a luta social tem momentos, o que aconteceu no Chile, a explosão social, foi um momento esclarecedor para as populações chilenas, como a explosão social na Colômbia, por isso Boris e Petro ganharam as eleições, porque houve uma enorme luta que nos trouxe até o presente, Mas a luta não terminou e acreditar que ao eleger um governo, ter um ministro da saúde progressista, ou algo parecido, é garantido que a mudança é um erro, temos que continuar a dinâmica de mobilização, organização e luta com o povo para influenciar a agenda, dentro do quadro da correlação de forças que temos para que as mudanças sejam muito mais profundas do que aquelas que podem ser feitas a partir das limitações dos espaços do Estado, e aí reside a necessidade de abrir o diálogo, a discussão, o monitoramento, a construção de propostas para transformar os sistemas de saúde.