El sistema de salud en Colombia podría ver por fin cambios que pongan a las personas por delante del lucro
El proyecto de ley propuesto por el Gobierno crearía un Sistema Nacional de Salud basado en un modelo de aseguramiento social, financiado con aportes parafiscales provenientes de las cotizaciones a la seguridad social y recursos propios de la Nación, que irían a un fondo único público. (Foto: Juan Diego Cano - Presidencia Colombia)
La propuesta de reforma a la salud del gobierno Petro ha desatado un acalorado debate, pues las corporaciones aseguradoras en salud y los conservadores intentan bloquearla.
Artículo publicado originalmente en el People's Dispatch
Con la entrada del gobierno de Gustavo Petro y Francia Márquez, que ha recogido las demandas y aspiraciones sociales de los sectores históricamente más excluidos de la población colombiana, se ha abierto la posibilidad de introducir una serie de cambios en el país en materia agropecuaria, energética, laboral, pensional y de salud, entre otras.
Esto ha llevado a reabrir el debate sobre la reorganización del sistema de salud, especialmente después de que el gobierno radicará recientemente un proyecto de ley basado en las demandas de movilizaciones de años: la eliminación de la intermediación que ejercen las aseguradoras privadas (EPS); el establecimiento de un modelo territorializado de atención en salud basado en la Atención Primaria en Salud (APS); el trabajo digno y decente para los trabajadores del sector salud, y un sistema de información en salud de acceso público que se articule con diferentes formas de participación y control social.
La EPS fue introducida a principios de los años 90, cuando Colombia adoptó los lineamientos neoliberales promovidos por el Banco Mundial para reformar su sistema de salud. Las EPS introdujeron dinámicas de mercado en los servicios de salud y, por lo tanto, han reducido la accesibilidad a la atención sanitaria para muchas personas en Colombia.
El proyecto de ley propuesto por el gobierno supondría un cambio radical con respecto a esta situación. Crearía un Sistema Nacional de Salud basado en un modelo de aseguramiento social, financiado con aportes parafiscales provenientes de las cotizaciones a la seguridad social y recursos propios de la nación, que irían a un fondo público único. La propuesta del gobierno también propone cambios en varios aspectos del sistema de salud, los más relevantes de los cuales tienen que ver con el tema de quién administra los recursos financieros del sistema y la gobernanza del mismo.
En el debate público suscitado por la propuesta, los partidos políticos tradicionales y sus representantes en el Congreso, junto con las asociaciones de aseguradores privados de salud, han sostenido que acabar con las EPS sería acabar con el sistema de salud. En su lugar, presentaron proyectos de ley alternativos que apoyan la intermediación del sector privado en salud.
La disputa central: ¿quién gestiona los recursos financieros del sistema sanitario?
Existe un acuerdo general sobre la necesidad de cambiar el modelo de sanidad para que tenga un carácter promocional y preventivo y se organice sobre una base territorial, de mejorar las condiciones de trabajo de los profesionales sanitarios y de establecer un sistema único de información pública. Pero no hay acuerdo sobre la introducción de un fondo sanitario único y su descentralización por regiones. Este modelo permitiría pagos directos entre los prestadores de servicios de salud, tanto públicos como privados, eliminando la necesidad de las EPS.
Este es el tema central de la disputa política, pues tendría un fuerte impacto en el negocio asegurador. Este negocio es producto de la labor de intermediación financiera de las EPS, que les permite recibir un pago anual por cada asegurado, se atienda o no. También les permite imponer sus tarifas a las instituciones prestadoras de servicios de salud y definir las condiciones en las que reembolsan o no el costo de la atención. Esta práctica ha llevado a los proveedores de servicios sanitarios a acumular una deuda de hasta 5.000 millones de USD y, mediante la contención de costes, a la precarización de las condiciones laborales del personal sanitario.
A finales de marzo de 2023, el gobierno presentó un informe en la Cámara de Diputados y en el Congreso Nacional. Los resultados del informe respaldan la iniciativa del gobierno nacional y propone una transición hacia un nuevo sistema de salud. Esto implica un cambio en el carácter de las EPS y la introducción de la gestión pública directa de los recursos de la salud.
Oposición a reformas progresistas basada en prioridades equivocadas
No es de extrañar que los partidos políticos tradicionales y los gremios del aseguramiento en salud se opongan a esta propuesta, pues son los creadores del actual sistema de salud colombiano. Pero si bien el sistema actual ha sido aplaudido en círculos internacionales porque nominalmente logró aumentar la cobertura del aseguramiento en salud y la protección financiera de la salud de las personas, en los hechos sigue siendo insuficiente para brindar una atención en salud de buena calidad a todos.
La cobertura de aseguramiento puede haber aumentado al 97 por ciento de la población, pero en la práctica una cosa es estar afiliado a una EPS y otra es tener acceso real a los servicios de salud. El modelo de EPS también genera barreras de acceso a los servicios como resultado de su lógica de costo-beneficio. Esta práctica ha dado lugar a una larga lista de órdenes judiciales a las EPS para que garanticen el conjunto de servicios de salud que tienen a su cargo y que niegan o limitan, directa o indirectamente.
En cuanto a la protección financiera, hay que señalar que los gastos de bolsillo siguen siendo una carga importante debido a los copagos y pagos. A esto se suman los procesos de corrupción generalizados en el modelo de las EPS, que representan una barrera adicional en el logro de un sistema de salud funcional. Si bien el presupuesto de salud en Colombia ha alcanzado un poco más del 7 por ciento del PIB, el modelo actual ha hecho que esos recursos se destinen principalmente a la atención hospitalaria, y muy poco a acciones de promoción, prevención y salud pública.
Por ello, no podemos afirmar que los elementos acogidos por la comunidad internacional hayan significado también un mejoramiento de la salud de la población. Prueba de ello son, por ejemplo, las todavía elevadas tasas de morbilidad materna e infantil en algunas regiones, y la persistencia de problemas como la malaria, el dengue y la tuberculosis, entre otros.
Sistemas de salud más eficientes y eficaces en la mejora de la salud de las personas con base pública, financiados públicamente y operados por proveedores públicos, que promuevan la APS. Es en esta dirección en la que quiere avanzar el gobierno. Los partidos tradicionales y los empresarios del seguro de enfermedad han utilizado todo tipo de recursos para desacreditar e impedir este cambio.
En estos momentos, nos enfrentamos a la posibilidad de un escenario de cambio fundamental promovido por un gobierno elegido sobre una plataforma progresista y orientada a las personas; o uno que modifica, pero desde luego no cambia nada. Queda por ver si las fuerzas progresistas saldrán triunfantes de esta contienda, dependiendo de su capacidad de movilizar a grandes masas para exigir y presionar por este cambio real.
Mauricio Torres-Tovar es médico y profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Es activista del Movimiento por la Salud de los Pueblos.
People’s Health Dispatch es un boletín quincenal publicado por el Movimiento para la Salud de los Pueblos y Peoples Dispatch. Para leer más artículos y suscribirse a People’s Health Dispatch, pulse aquí.